Nom et Prénom Mail Téléphone Portable Sélection du Traitement —Veuillez choisir une option—EMS-TrainingSoin du VisageSoin du CorpsPressothérapieCils-SourcilsMassage Enceinte, si oui depuis combien de temps dans la case commentaire ou essayez vous de l'être ou Allaitement en Cours ? OUINON Maladie neurologique ? OUINON Menstruations ? OUINON Diabétique avec insuline ? OUINON Fièvres , symptôme grippaux ? OUINON Porteur d'un PaceMaker ou autres appareils électroniques internes ou maladie Cardiaque ? OUINON Porteur d’un matériel métallique piercing, agrafes, broches, contraceptif métallique tatouages ou du maquillage permanent de moins de 6 mois sur la zone à traiter ? OUINON Antécédents de thrombose ou phlébites ? OUINON Lésions cutanées ou cicatrices de moins 1 an sur la zone à traiter ? Si oui quelle zone et depuis combien de temps dans la case commentaire OUINON Toutes maladies de peau et infection cutanée (psoriasis, eczéma...etc.) ? OUINON Tumeur bégnine de type Chéloïde (cicatrisation anormale d’une plaie : acné, brûlures, varicelle, piqûres d'insectes, intervention chirurgicale, tatouages, vaccins) ? OUINON Hernies, Injections, Implants sur la zone à traiter ? OUINON Tumeur ou porteur d'un cancer en rémission de moins de 1 ans (avis médical conseillé)? OUINON Dérèglements hormonaux AVEC traitement ? OUINON Maladie de Raynaud ou allergiques au froid ? OUINON Chimiothérapique, maladie rénale ou du foie ou hépatique, une HTA ? OUINON Intervention chirurgicale avec anesthésie générale depuis moins d’1an ? OUINON Maladie liée à des problèmes sanguins ou circulatoires ou varices sur la zone ? OUINON Consommation d'anticoagulant il y a moins de 72h de type Ibuprofène ou Aspégic ou troubles de la coagulation du sang ? OUINON Si vous possédez un stérilet, quel est son type ? CuivreHormonaleAUCUN J'accepte d'avoir ma photo AVANT-APRES afin de mettre en évidence mes résultats OUINON Exprimez-vous si besoin Présence obligatoire d’un parent sur des massages enfants *données strictement confidentielles* Entreprise ayant obtenue plusieurs formations esthétiques Mel Beauty Perfect Siret : 792 822 454 00049 Vos initiales valant signature Δ
